2015Mir20_sinMarcoUn año más nos unimos al Proyecto MIR 2.0. Se trata de una iniciativa que se lleva a cabo gracias a la unión de más de 70 colaboradores de la blogosfera sanitaria coordinados por @Emilienko.

Ya vamos por el 5º año en el que el proyecto se desarrolla.

MirMeApp participa por segunda vez con la colaboración de nuestra compañera @LubnaDani contestando en este caso las preguntas de “Cuidados Paliativos”.

Para los que no conozcáis el proyecto básicamente pretende ayudar a tener las preguntas y respuesta del examen antes de que salgan las respuestas oficiales del Ministerio.

Sin duda, iniciativas de este tipo hacen de la web 2.0 un sueño de generosidad que se hace realidad. Gracias a todos cuantos hacen posible año tras año este proyecto.

 

¡Buen trabajo equipo!

 

A continuación os dejamos las preguntas de Cuidados Paliativos de este MIR Enero 2015.

Se trata de la numeración correspondiente a la Versión 0

 

136. Ingresa en nuestra planta desde Urgencias para estudio un paciente de 80 años refiriendo pérdida de peso y malestar inespecífico centroabdominal, junto a pérdida de apetito.

El proceso diagnóstico que debemos desarrollar durante su ingreso será guiado por los siguientes principios EXCEPTO:

 

  1. Se realizarán todas aquellas pruebas que puedan aportar luz al proceso sospechado por el médico cubriendo el más amplio diagnóstico diferencial desde el principio.
  2. El proceso asistencial se adaptará al contexto clínico individual del paciente y se buscará que éste sea partícipe de las decisiones relativas al diagnóstico y tratamiento
  3. Es importante pensar en primer lugar en lo más corriente, para sólo después, una vez descartadas con certeza las entidades más frecuentes, considerar lo raro.
  4. Algunas pruebas complementarias pueden ser redundantes y no aportar valor al proceso diagnóstico, pero si al coste sanitario. Así, ante dos pruebas complementarias de rendimiento similar, se decidirá siempre por la más económica y de menor riesgo.
  5. Es imprescindible que el médico no añada nuevas incomodidades con la práctica de exploraciones complementarias que no sean estrictamente necesarias.

 COMENTARIO:

Parece obvio que la 1, 2 y la 5 son correctas. Basándonos en los principios de beneficencia, no maleficencia y “primum non nocere”. Y teniendo en cuenta los deseos del paciente y su entorno más cercano.

La 3, efectivamente nos parece también correcta. El razonamiento clínico en el proceso diagnóstico debe serguir unos pasos que nos hagan plantear un diagnóstico diferencial que contempla inicialmente lo más probable para ir considerando lo más raro una vez descartado lo anterior. Tal y como se recoge en la Guía de Práctica Médica: Principios generales del procedimiento diagnóstico:

“Es absolutamente esencial que el ejercicio clínico sea presidido por el sentido común, y pensar en primer lugar en lo más corriente, para sólo después, una vez descartadas con certeza las entidades más frecuentes, considerar lo raro o incluso lo previamente ignoto.”  Se puede leer más en Bases semiológicas generales. En: ROZMAN C (ed). Semiología y métodos de exploración en Medicina. Barcelona, Salvat Editores, 1986.

La respuesta incorrecta ( la que debemos marcar), creemos que es la 4. Efectivamente hay pruebas de rendimiento similar, pero el principio que ha de regir decantarse por una u otra es el beneficio del paciente y que no le cause un mal mayor que el beneficio que le aporta. No puede ser un criterio meramente económico, pero sí que debemos optar por una de las pruebas y ahorrar sobrecostes en ese sentido.

 

139. Asistimos en Urgencias a una mujer de 87 años hipertensa, diabética y con insuficiencia cardíaca clase D y un grado funcional basal 3-4 de la NYHA. En los últimos seis meses ingresó desde Urgencia en nuestro Servicio 6 veces. La última vez fue un ingreso de evolución tórpida en la que se valoró su posible asistencia en intensiva en UCI, pero se descartó dada su situación basal y el deseo de la paciente de evitar medidas de soporte de dudosa efectividad e invasivas. Acude nuevamente a las 48 horas tras el alta de su último ingreso por clínica de incremento de su disnea hasta grado 4 en el contexto de tos y expectoración purulenta. Se encuentra mal perfundida y su saturación con oxigenoterapia mediante mascarilla reservorio de O2 es de 85%.

En relación con la actitud diagnóstica y terapéutica a adoptar es preciso tener en cuenta que:

  1. Es crucial el diagnóstico preciso e inmediato mediante TAC de tórax y obtención de muestras biológicas, incluso de carácter invasivo, para ajustar el tratamiento.
  2. Dada la avanzada edad y la situación clínica es recomendable la abstención terapeútica, “primum non nocere”,dado lo evolucionado del cuadro.
  3. Es fundamental definir explícitamente los objetivos terapéuticos, simplificándolos y evitando tratamientos innecesarios, así como respetar los valores y preferencias del paciente y de su familia.
  4. Se trata de una neumonía adquirida en la comunidad (NAC) de alto riesgo que precisa de tratamiento intensivo con soporte ventilatorio, incluso mecánico, y antibioterapia de amplio espectro por el riesgo de multirresistencia bacteriana.
  5. Se trata de un proceso de fin de vida en situación agónica a quien prioritariamente se debe realizar sedación para paliar su sufrimiento.

 

COMENTARIO:

Está claro que en este caso la correcta es la 3. Como en muchas de las preguntas del MIR de este tipo tenemos dos que son claros opuestos. Ni la 1 es correcta porque se trataría de un encarnizamiento terapeútico sin mucho sentido dada la edad de la paciente y la patología que presenta, ni la 2 es correcta: la paciente tiene edad avanzada y un cuadro clínico con múltiples reagudizaciones que tampoco justifican una actitud de “no hacer nada”. La 4 no es correcta dado que la paciente fue dada de alta del hospital hacía 48 horas, en cuyo caso estaríamos hablando de una neumonía nosocomial precoz y no una NAC. Y la 5 también es incorrecta dado que a pesar de los múltiples reingresos y exacerbaciones de la paciente aún no está en situación agónica por la clínica que se define en el enunciado del texto.

 

¡Esperamos que os sirva de ayuda!

 

Podéis consultar el resto de preguntas en Wikisanidad.

 

Y no olvides seguirnos en @MirMeApp.

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